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Psoriasis Fragebogen

Gut vorbereitet mit unserem Patientenfragebogen

Die Auswirkungen einer Psoriasis sind von Mensch zu Mensch sehr unterschiedlich. Je besser der behandelnde Arzt Ihre persönliche Krankheitsgeschichte versteht, desto leichter fällt es ihm die bestmögliche Therapie für Sie zu finden. Nutzen Sie diesen interaktiven Fragebogen, um Ihre aktuellen Beschwerden zu beschreiben und einzuordnen. Ihre Antworten unterstützen Ihren behandelnden Arzt hier bestmöglich.

 

Der Patientenfragebogen ist aus 3 Teilen aufgebaut:

 

 

Fragebogen Teil 1 Fragebogen Teil 2 Fragebogen Teil 3

So geht’s:

  • Beantworten Sie zur Vorbereitung auf Ihr Gespräch die folgenden Fragen offen und ehrlich.
  • Im Anschluss können Sie die Ergebnisse als Datei einsehen, ausdrucken und mit Ihrem Hautarzt besprechen.*

Fragebogen starten

* Bitte beachten Sie: Der Fragebogen dient nicht der Selbstdiagnose und ersetzt keine ärztliche Beratung oder Diagnosestellung.

TEIL 1: ANAMNESEBOGEN

ANAMNESEBOGEN

Wie ist Ihre medizinische Vorgeschichte?

Ziel des Anamnesebogens ist es, dass sich Ihr Arzt ein noch ausführlicheres Bild Ihrer bisherigen Therapie machen kann, bzw. zur Unterstützung des Erstgesprächs einen Überblick über Ihren bisherigen Krankheitsverlauf bekommt.

Teil 1

Frage 1 von
Sind Sie wegen Ihrer Psoriasis aktuell in Behandlung?

Teil 1

Frage 2 von
Seit wann besteht die Psoriasis bei Ihnen?

Teil 1

Frage 3 von
Wer hat Sie zuletzt wegen der Psoriasis behandelt und wann waren Sie zuletzt wegen Ihrer Psoriasis in Behandlung? (z. B. Hausarzt, Hautarzt, bisher keine Behandlung, ...)

Teil 1

Frage 4 von
Haben Sie schon einmal eine systemische Therapie (Tabletten/Spritzen/Infusion) wegen Ihrer Psoriasis erhalten?

Teil 1

Frage 5 von
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? (z. B. Antibabypille, Schilddrüsenhormone, ...)

Teil 1

Frage 6 von
Ist eine der nachfolgenden Erkrankungen bei Ihnen bekannt?

Teil 1

Frage 7 von
Leiden Sie unter Allergien?

Teil 1

Frage 8 von
Wie verlief Ihre Psoriasis in der letzten Zeit? (z. B. Abnahme/Zunahme von Symptomen, Schubfrei seit XY Tagen/Monaten, ...)

Teil 1

Frage 9 von
Haben Sie sich kurzfristige und langfristige Therapieziele gesetzt? (z.­B. Verbesserung des Hautbefalls, kein Kopfhaut-/Nagelbefall, frei von Juckreiz, ...)

Teil 1

Frage 10 von
Wurden mit der bisherigen Behandlung Ihre Therapieziele erreicht?

Teil 1

Frage 11 von
Haben Sie Ängste/Bedenken bezüglich Ihrer derzeitigen Therapie? (z. B. mögliche Nebenwirkungen, geringe Wirksamkeit/ Wirkverlust, Darreichungsform, ...)

Teil 1

Frage 12 von
Bestehen bei Ihnen Gelenkschmerzen oder -entzündungen, Schwellungen an den Gelenken, Morgensteifigkeit oder Rückenschmerzen?

Teil 1

Frage 13 von
Welche Punkte möchten Sie im nächsten Arztbesuch klären?

TEIL 2: BODY MAP + ITCH-SKALA

BODY MAP + ITCH-SKALA

An welchen Stellen und wie sehr ist Ihre Haut von Psoriasis betroffen?

Markieren Sie in der Body Map, an welchen Stellen und in welcher Größe Ihre Haut von Psoriasis betroffen ist. Beurteilen Sie mithilfe der ITCH-Skala die Intensität Ihres Juckreizes.

Teil 2

Frage 1 von
Wählen Sie Ihr Geschlecht

Teil 2

Frage 2 von
Markieren Sie Ihre von Psoriasis betroffenen Hautstellen

Teil 2

Frage 3 von
Sind Ihre Finger- und/oder Fußnägel bzw. Kopfhaut betroffen?

Teil 2

Frage 4 von
Leiden Sie unter Juckreiz?

Wenn ja, geben Sie mithilfe des Schiebers die Intensität des von Ihnen innerhalb der letzten 24 Stunden am stärksten empfundenen Juckens an.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 leicht moderat stark sehr stark

TEIL 3: DLQI

DLQI

Wie wirkt sich Ihre Hauterkrankung auf Ihre Lebensqualität aus?*

Ziel des DLQI ist es, herauszufinden, wie sehr Ihre Hauterkrankung Ihre Lebensqualität in den vergangenen 7 Tagen beeinflusst hat. Er dient Ihrem Arzt als weiteres Werkzeug zur Abschätzung des Schweregrades Ihrer Psoriasis.

*DLQI, Finlay A.Y., Khan G.K. Dermatology Life Quality Index (DLQI) – a simple practical measure for routine clinical use. Clin Exp Dermatol 1994; 19:210-16.

Teil 3

Frage 1 von
Wie sehr hat Ihre Haut in den vergangenen 7 Tagen gejuckt, war wund, hat geschmerzt oder gebrannt?

Teil 3

Frage 2 von
Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung Sie in den vergangenen 7 Tagen verlegen oder befangen gemacht?

Teil 3

Frage 3 von
Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung Sie in den vergangenen 7 Tagen bei Einkäufen oder bei Haus- oder Gartenarbeit behindert?

Teil 3

Frage 4 von
Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung die Wahl der Kleidung beeinflusst, die Sie in den vergangenen 7 Tagen getragen haben?

Teil 3

Frage 5 von
Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung in den vergangenen 7 Tagen Ihre Aktivitäten mit anderen Menschen oder Ihre Freizeitgestaltung beeinflusst?

Teil 3

Frage 6 von
Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung es Ihnen in den vergangenen 7 Tagen erschwert, sportlich aktiv zu sein?

Teil 3

Frage 7 von
Hat Ihre Hauterkrankung in den vergangenen 7 Tagen dazu geführt, dass Sie Ihrer beruflichen Tätigkeit nicht nachgehen oder nicht studieren konnten?

Falls „nein“, wie sehr ist Ihre Hauterkrankung in den vergangenen 7 Tagen ein Problem bei Ihrer beruflichen Tätigkeit bzw. Ihrem Studium gewesen?

Teil 3

Frage 8 von
Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung in den vergangenen 7 Tagen Probleme im Umgang mit Ihrem Partner, Freunden oder Verwandten verursacht?

Teil 3

Frage 9 von
Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung in den vergangenen 7 Tagen Ihr Liebesleben beeinträchtigt?

Teil 3

Frage 10 von
Inwieweit war die Behandlung Ihrer Haut in den vergangenen 7 Tagen für Sie mit Problemen verbunden (z. B. weil die Behandlung Zeit in Anspruch nahm oder dadurch Ihr Haushalt unsauber wurde)?

Geschafft!

Bei Klick auf „Download PDF“ wird ein PDF mit Ihren Antworten generiert,
welches Sie speichern, ausdrucken und mit Ihrem Hautarzt besprechen können.*

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*Bitte beachten Sie: Der Fragebogen dient nicht der Selbstdiagnose und ersetzt
keine ärztliche Beratung oder Diagnosestellung.

Teil 1 geschafft!

Beim Klick auf „Download Teil 1“ wird ein PDF mit Ihren Antworten generiert,
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Speichern nicht vergessen!

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*Bitte beachten Sie: Der Fragebogen dient nicht der Selbstdiagnose und ersetzt
keine ärztliche Beratung oder Diagnosestellung.

Teil 2 geschafft!

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Sie haben Teil 1 bereits ausgefüllt?
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*Bitte beachten Sie: Der Fragebogen dient nicht der Selbstdiagnose und ersetzt
keine ärztliche Beratung oder Diagnosestellung.

Teil 3 geschafft!

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Sie haben Teil 1 und/oder Teil 2 bereits ausgefüllt?
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Download Teil 1

*Bitte beachten Sie: Der Fragebogen dient nicht der Selbstdiagnose und ersetzt
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