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Patientenfragebogen
Tag der Auswertung: 15/06/2021
So fühle ich mich aktuell mit meiner Psoriasis
Jetzt haben Sie wichtige Angaben zu Ihrer Psoriasis gemacht. Ihre Antworten unterstützen Ihren behandelnden Arzt bei der Therapiefindung oder bei der Beurteilung und gegebenenfalls Anpassung Ihrer derzeitigen Therapie
Behalten Sie den Überblick und reflektieren Sie regelmäßig Ihre Behandlung
Nehmen Sie diesen interaktiven Fragebogen* als Vorlage, um die Veränderungen Ihrer Psoriasis regelmäßig zu dokumentieren und mit Ihrem behandelnden Arzt den Therapieerfolg im Laufe Ihrer Behandlung immer wieder neu zu bewerten
* Bitte beachten Sie: Der Fragebogen dient nicht zur Selbstdiagnose und ersetzt keine ärztliche Beratung oder Diagnosestellung.
Lieber Arzt, liebe Ärztin,
Ihr Patient hat auf der Webseite www.diagnose-psoriasis.de den aktuellen Status seiner Psoriasis-Erkrankung dokumentiert.
Dies Zusammenfassung soll Sie bei der Therapiebesprechung mit Ihrem Patienten unterstützden und Ihren Praxisalltag erleichtern.
Teil 1
(Frage 1 von 13)
Sind Sie wegen Ihrer Psoriasis aktuell in
Behandlung?
Ja, bin derzeit in Behandlung bei meiner behandelnden Ärztin bzw. meinem behandelnden Arzt (Sie werden direkt zu Frage 8 weitergeleitet).
Ja, bin derzeit in Behandlung, aber mein nächster Arzttermin ist bei einer neuen Ärztin bzw. einem neuen Arzt.
Nein, bin derzeit nicht in Behandlung.
Teil 1
(Frage 2 von 13)
Seit wann besteht die Psoriasis bei Ihnen?
Teil 1
(Frage 3 von 13)
Wer hat Sie zuletzt wegen der Psoriasis behandelt und wann waren Sie zuletzt wegen
Ihrer Psoriasis in Behandlung? (z. B. Haus- oder Hautärzt:innen, bisher keine Behandlung ...)
Datum der letzten Behandlung
Teil 1
(Frage 4 von 13)
Haben Sie schon einmal eine systemische Therapie (Tabletten/Spritzen/Infusion) wegen Ihrer Psoriasis erhalten?
ja
nein
Teil 1
(Frage 5 von 13)
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? (z. B. Antibabypille, Schilddrüsenhormone ...)
ja
nein
Teil 1
(Frage 6 von 13)
Ist eine der nachfolgenden Erkrankungen bei Ihnen bekannt?
Zuckerkrankheit/Diabetes
Herzerkrankung
Depression
Fettstoffwechselstörung
Bluthochdruck/Hypertonie
andere:
Teil 1
(Frage 7 von 13)
Leiden Sie unter Allergien?
ja
nein
Teil 1
(Frage 8 von 13)
Wie verlief Ihre Psoriasis in der letzten Zeit? (z. B. Abnahme/Zunahme von Symptomen, schubfrei seit XY Tagen/Monaten ...)
Teil 1
(Frage 9 von 13)
Haben Sie sich kurzfristige und langfristige Therapieziele gesetzt? (z. B. Verbesserung des Hautbefalls, kein Kopfhaut-/Nagelbefall, frei von Juckreiz ...)
ja
nein
Teil 1
(Frage 10 von 13)
Haben Sie sich kurzfristige und langfristige Therapieziele gesetzt? (z. B. Verbesserung des Hautbefalls, kein Kopfhaut-/Nagelbefall, frei von Juckreiz ...)
ja
nein
Teil 1
(Frage 11 von 13)
Haben Sie Ängste/Bedenken bezüglich Ihrer derzeitigen Therapie? (z. B. mögliche Nebenwirkungen, geringe Wirksamkeit/ Wirkverlust, Darreichungsform ...)
ja
nein
Teil 1
(Frage 12 von 13)
Bestehen bei Ihnen Gelenkschmerzen oder -entzündungen, Schwellungen an den Gelenken, Morgensteifigkeit oder Rückenschmerzen?
ja
nein
Wenn ja, welche Art der Beschwerden und an welchen Gelenken?
Teil 1
(Frage 13 von 13)
Welche Punkte möchten Sie im nächsten Arztbesuch klären?
Fragen zur aktuellen Behandlung
Informationen zum Krankheitsbild
Fragen zu Nebenwirkungen (Wenn ja, welche?)
Alternative Behandlungsmöglichkeiten
Sonstiges (z. B. anstehender Urlaub, Familienplanung, …)
Teil 2
(Frage 1 von 4)
Wählen Sie Ihr Geschlecht
weiblich
männlich
divers
Teil 2
(Frage 2 von 4)
Markieren Sie Ihre von Psoriasis betroffenen Hautstellen
Kopf/Kopfhaut
Gesicht
Oberkörper
Arme
Bauch
Hände/Nägel
Genitalien
Beine
Füße/Nägel
Teil 2
(Frage 3 von 4)
Sind Ihre Finger- und/oder Fußnägel bzw. Kopfhaut betroffen?
ja
nein
Wenn ja, welche Körperteile?
Teil 2
(Frage 3 von 4)
Leiden Sie unter Juckreiz?
ja
nein
If so, use the slider to indicate the intensity of the itching you experienced the most in the last 24 hours.
2 = leicht
5 = moderat
8 = stark
9-10 = sehr stark
Teil 3
(Frage 1 von 10)
Wie sehr hat Ihre Haut in den vergangenen 7 Tagen gejuckt, war wund, hat geschmerzt oder gebrannt?
sehr
ziemlich
ein bisschen
überhaupt nicht
Teil 3
(Frage 2 von 10)
Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung Sie in den vergangenen 7 Tagen verlegen oder befangen gemacht?
sehr
ziemlich
ein bisschen
überhaupt nicht
Teil 3: DLQI 3
(Frage 3 von 10)
Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung Sie in den vergangenen 7 Tagen bei Einkäufen oder bei Haus- oder Gartenarbeit behindert?
sehr
ziemlich
ein bisschen
überhaupt nicht
Frage betrifft mich nicht
Teil 3: DLQI 3
(Frage 4 von 10)
Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung die Wahl der Kleidung beeinflusst, die Sie in den vergangenen 7 Tagen getragen haben?
sehr
ziemlich
ein bisschen
überhaupt nicht
Frage betrifft mich nicht
Teil 3: DLQI 3
(Frage 5 von 10)
Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung in den vergangenen 7 Tagen Ihre Aktivitäten mit anderen Menschen oder Ihre Freizeitgestaltung beeinflusst?
sehr
ziemlich
ein bisschen
überhaupt nicht
Frage betrifft mich nicht
Teil 3: DLQI 3
(Frage 6 von 10)
Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung es Ihnen in den vergangenen 7 Tagen erschwert, sportlich aktiv zu sein?
sehr
ziemlich
ein bisschen
überhaupt nicht
Frage betrifft mich nicht
Teil 3: DLQI 3
(Frage 7 von 10)
Hat Ihre Hauterkrankung in den vergangenen 7 Tagen dazu geführt, dass Sie Ihrer beruflichen Tätigkeit nicht nachgehen oder nicht studieren konnten?
ja
nein
überhaupt nicht
Teil 3: DLQI 3
(Frage 8 von 10)
Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung in den vergangenen 7 Tagen Probleme im Umgang mit Ihrem:Ihrer Partner:in, Freund:innen oder Verwandten verursacht?
sehr
ziemlich
ein bisschen
überhaupt nicht
Frage betrifft mich nicht
Teil 3: DLQI 3
(Frage 9 von 10)
Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung in den vergangenen 7 Tagen Ihr Liebesleben beeinträchtigt?
sehr
ziemlich
ein ein bisschen
überhaupt nicht
Frage betrifft mich nicht
Teil 3: DLQI 3
(Frage 10 von 10)
Inwieweit war die Behandlung Ihrer Haut in den vergangenen 7 Tagen für Sie mit Problemen verbunden (z. B. weil die Behandlung Zeit in Anspruch nahm oder dadurch Ihr Haushalt unsauber wurde)?
sehr
ziemlich
ein bisschen
überhaupt nicht
Frage betrifft mich nicht
