Psoriasis Fragebogen

Psoriasis Fragebogen
Gut vorbereitet mit unserem
Patientenfragebogen

Patientenfragebogen

Die Auswirkungen einer Psoriasis sind von Mensch zu Mensch sehr unterschiedlich. Je besser der behandelnde Arzt bzw. die behandelnde Ärztin Ihre persönliche Krankheitsgeschichte versteht, desto leichter fällt es ihm:ihr die bestmögliche Therapie für Sie zu finden. Nutzen Sie diesen interaktiven Fragebogen, um Ihre aktuellen Beschwerden zu beschreiben und einzuordnen. Ihre Antworten unterstützen Ihre behandelnde Ärztin oder Ihren behandelnden Arzt hier bestmöglich.

Der Patientenfragebogen ist aus 3 Teilen aufgebaut:
1. Anamnesebogen
2. Body Map & Bewertung des Juckreizes
3. Dermatologischer Lebensqualitätsindex (DLQI)
So geht’s:
Beantworten Sie zur Vorbereitung auf Ihr Gespräch die folgenden Fragen offen und ehrlich.

Im Anschluss können Sie die Ergebnisse als Datei einsehen, ausdrucken und mit Ihrer
Hausärztin bzw. Ihrem Hausarzt besprechen.*
Fragebogen starten
* Bitte beachten Sie: Der Fragebogen dient nicht zur Selbstdiagnose und ersetzt keine ärztliche Beratung oder Diagnosestellung.
Teil 1: Anamnesebogen
Wie ist Ihre medizinische Vorgeschichte?
Ziel des Anamnesebogens ist es, dass sich Ihre Ärztin oder Ihr Arzt ein noch ausführlicheres Bild Ihrer bisherigen Therapie machen kann, bzw. zur Unterstützung des Erstgesprächs einen Überblick über Ihren bisherigen Krankheitsverlauf bekommt.
Teil 1 (Frage 1 von 13)
Sind Sie wegen Ihrer Psoriasis aktuell in
Behandlung?
Ja, bin derzeit in Behandlung bei meiner behandelnden Ärztin bzw. meinem behandelnden Arzt (Sie werden direkt zu Frage 8 weitergeleitet).
Ja, bin derzeit in Behandlung, aber mein nächster Arzttermin ist bei einer neuen Ärztin bzw. einem neuen Arzt.
Nein, bin derzeit nicht in Behandlung.
Teil 1 (Frage 2 von 13)
Seit wann besteht die Psoriasis bei Ihnen?
Teil 1 (Frage 3 von 13)
Wer hat Sie zuletzt wegen der Psoriasis behandelt und wann waren Sie zuletzt wegen
Ihrer Psoriasis in Behandlung?
(z. B. Haus- oder Hautärzt:innen, bisher keine Behandlung ...)

Datum der letzten Behandlung

Teil 1 (Frage 4 von 13)
Haben Sie schon einmal eine systemische Therapie (Tabletten/Spritzen/Infusion) wegen Ihrer Psoriasis erhalten?
ja
nein
Teil 1 (Frage 5 von 13)
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? (z. B. Antibabypille, Schilddrüsenhormone ...)
ja
nein
Teil 1 (Frage 6 von 13)
Ist eine der nachfolgenden Erkrankungen bei Ihnen bekannt?
Zuckerkrankheit/Diabetes
Herzerkrankung
Depression
Fettstoffwechselstörung
Bluthochdruck/Hypertonie
andere:
Teil 1 (Frage 7 von 13)
Leiden Sie unter Allergien?
ja
nein
Teil 1 (Frage 8 von 13)
Wie verlief Ihre Psoriasis in der letzten Zeit? (z. B. Abnahme/Zunahme von Symptomen, schubfrei seit XY Tagen/Monaten ...)
Teil 1 (Frage 9 von 13)
Haben Sie sich kurzfristige und langfristige Therapieziele gesetzt? (z. B. Verbesserung des Hautbefalls, kein Kopfhaut-/Nagelbefall, frei von Juckreiz ...)
ja
nein
Teil 1 (Frage 10 von 13)
Wurden mit der bisherigen Behandlung Ihre Therapieziele erreicht?
ja
nein
Teil 1 (Frage 11 von 13)
Haben Sie Ängste/Bedenken bezüglich Ihrer derzeitigen Therapie? (z. B. mögliche Nebenwirkungen, geringe Wirksamkeit/ Wirkverlust, Darreichungsform ...)
ja
nein
Teil 1 (Frage 12 von 13)
Bestehen bei Ihnen Gelenkschmerzen oder -entzündungen, Schwellungen an den Gelenken, Morgensteifigkeit oder Rückenschmerzen?
ja
nein
Teil 1 (Frage 13 von 13)
Welche Punkte möchten Sie im nächsten Arztbesuch klären?
Fragen zur aktuellen Behandlung
Informationen zum Krankheitsbild
Fragen zu Nebenwirkungen (Wenn ja, welche?)

Alternative Behandlungsmöglichkeiten
Sonstiges (z. B. anstehender Urlaub, Familienplanung, …)
Teil 1: Geschafft!
Beim Klick auf „Download Teil 1” wird ein PDF mit Ihrer Antwort generiert, welches
Sie speichern, ausdrucken und mit Ihrem Hausarzt oder Ihrer Hausärztin besprechen können.*
Weiter zu Teil 2
* Bitte beachten Sie: Der Fragebogen dient nicht zur Selbstdiagnose und ersetzt keine ärztliche Beratung oder Diagnosestellung.
Teil 2: Body Map + ITCH-Skala
An welchen Stellen und wie sehr ist Ihre Haut von Psoriasis betroffen?
Markieren Sie in der Body Map, an welchen Stellen und in welcher Größe Ihre Haut von Psoriasis betroffen ist. Beurteilen Sie mithilfe der ITCH-Skala die Intensität Ihres Juckreizes.
Teil 2 (Frage 1 von 4)
Wählen Sie Ihr Geschlecht
weiblich
männlich
divers
Teil 2 (Frage 2 von 4)
Markieren Sie Ihre von Psoriasis betroffenen Hautstellen
Sie können auch einen Freitext zu den betroffenen Stellen eintragen (z. B. Knie)
Teil 2 (Frage 3 von 4)
Sind Ihre Finger- und/oder Fußnägel bzw. Kopfhaut betroffen?
ja
nein
Teil 2 (Frage 4 von 4)
Leiden Sie unter Juckreiz?
ja
nein
Teil 2: Geschafft!
Beim Klick auf „Download Teil 2” wird ein PDF mit Ihrer Antwort generiert, welches
Sie speichern, ausdrucken und mit Ihrem Hausarzt oder Ihrer Hausärztin besprechen können.*
Weiter zu Teil 3
Sie haben Teil 1 bereits ausgefüllt?
* Bitte beachten Sie: Der Fragebogen dient nicht zur Selbstdiagnose und ersetzt keine ärztliche Beratung oder Diagnosestellung.
Teil 3: DLQI
Wie wirkt sich Ihre Hauterkrankung auf Ihre Lebensqualität aus?*
Ziel des DLQI ist es, herauszufinden, wie sehr Ihre Hauterkrankung Ihre Lebensqualität in den vergangenen 7 Tagen beeinflusst hat. Er dient Ihrer Ärztin bzw. Ihrem Arzt als weiteres Werkzeug zur Abschätzung des Schweregrades Ihrer Psoriasis.

* Finlay AY, Khan GK. Clin Exp Dermatol 1994;19:210–216.
Teil 3 (Frage 1 von 10)
Wie sehr hat Ihre Haut in den vergangenen 7 Tagen gejuckt, war wund, hat geschmerzt oder gebrannt?
sehr
ziemlich
ein bisschen
überhaupt nicht
Teil 3 (Frage 2 von 10)
Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung Sie in den vergangenen 7 Tagen verlegen oder befangen gemacht?
sehr
ziemlich
ein bisschen
überhaupt nicht
Teil 3 (Frage 3 von 10)
Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung Sie in den vergangenen 7 Tagen bei Einkäufen oder bei Haus- oder Gartenarbeit behindert?
sehr
ziemlich
ein bisschen
überhaupt nicht
Frage betrifft mich nicht
Teil 3 (Frage 4 von 10)
Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung die Wahl der Kleidung beeinflusst, die Sie in den vergangenen 7 Tagen getragen haben?
sehr
ziemlich
ein bisschen
überhaupt nicht
Frage betrifft mich nicht
Teil 3 (Frage 5 von 10)
Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung in den vergangenen 7 Tagen Ihre Aktivitäten mit anderen Menschen oder Ihre Freizeitgestaltung beeinflusst?
sehr
ziemlich
ein bisschen
überhaupt nicht
Frage betrifft mich nicht
Teil 3 (Frage 6 von 10)
Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung es Ihnen in den vergangenen 7 Tagen erschwert, sportlich aktiv zu sein?
sehr
ziemlich
ein bisschen
überhaupt nicht
Frage betrifft mich nicht
Teil 3 (Frage 7 von 10)
Hat Ihre Hauterkrankung in den vergangenen 7 Tagen dazu geführt, dass Sie Ihrer beruflichen Tätigkeit nicht nachgehen oder nicht studieren konnten?
ja
nein
überhaupt nicht
Teil 3 (Frage 8 von 10)
Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung in den vergangenen 7 Tagen Probleme im Umgang mit Ihrem:Ihrer Partner:in, Freund:innen oder Verwandten verursacht?
sehr
ziemlich
ein bisschen
überhaupt nicht
Frage betrifft mich nicht
Teil 3 (Frage 9 von 10)
Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung in den vergangenen 7 Tagen Ihr Liebesleben beeinträchtigt?
sehr
ziemlich
ein bisschen
überhaupt nicht
Frage betrifft mich nicht
Teil 3 (Frage 10 von 10)
Inwieweit war die Behandlung Ihrer Haut in den vergangenen 7 Tagen für Sie mit Problemen verbunden (z. B. weil die Behandlung Zeit in Anspruch nahm oder dadurch Ihr Haushalt unsauber wurde)?
sehr
ziemlich
ein bisschen
überhaupt nicht
Frage betrifft mich nicht
Teil 3: Geschafft!
Beim Klick auf „Download Teil 3” wird ein PDF mit Ihrer Antwort generiert, welches
Sie speichern, ausdrucken und mit Ihrem Hausarzt oder Ihrer Hausärztin besprechen können.*
Sie haben Teil 1 und/oder Teil 2 bereits ausgefüllt?
* Bitte beachten Sie: Der Fragebogen dient nicht zur Selbstdiagnose und ersetzt keine ärztliche Beratung oder Diagnosestellung.

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