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Tag der Auswertung: 15/06/2021
Jetzt haben Sie wichtige Angaben zu Ihrer Psoriasis gemacht. Ihre Antworten unterstützen Ihren behandelnden Arzt bei der Therapiefindung oder bei der Beurteilung und gegebenenfalls Anpassung Ihrer derzeitigen Therapie
Nehmen Sie diesen interaktiven Fragebogen* als Vorlage, um die Veränderungen Ihrer Psoriasis regelmäßig zu dokumentieren und mit Ihrem behandelnden Arzt den Therapieerfolg im Laufe Ihrer Behandlung immer wieder neu zu bewerten
* Bitte beachten Sie: Der Fragebogen dient nicht zur Selbstdiagnose und ersetzt keine ärztliche Beratung oder Diagnosestellung.
Ihr Patient hat auf der Webseite www.diagnose-psoriasis.de den aktuellen Status seiner Psoriasis-Erkrankung dokumentiert.
Dies Zusammenfassung soll Sie bei der Therapiebesprechung mit Ihrem Patienten unterstützden und Ihren Praxisalltag erleichtern.
Ja, bin derzeit in Behandlung bei meiner behandelnden Ärztin bzw. meinem behandelnden Arzt (Sie werden direkt zu Frage 8 weitergeleitet).
Ja, bin derzeit in Behandlung, aber mein nächster Arzttermin ist bei einer neuen Ärztin bzw. einem neuen Arzt.
Nein, bin derzeit nicht in Behandlung.
Datum der letzten Behandlung
ja
nein
ja
nein
Zuckerkrankheit/Diabetes
Herzerkrankung
Depression
Fettstoffwechselstörung
Bluthochdruck/Hypertonie
andere:
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
Wenn ja, welche Art der Beschwerden und an welchen Gelenken?
Fragen zur aktuellen Behandlung
Informationen zum Krankheitsbild
Fragen zu Nebenwirkungen (Wenn ja, welche?)
Alternative Behandlungsmöglichkeiten
Sonstiges (z. B. anstehender Urlaub, Familienplanung, …)
weiblich
männlich
divers
Kopf/Kopfhaut
Gesicht
Oberkörper
Arme
Bauch
Hände/Nägel
Genitalien
Beine
Füße/Nägel
ja
nein
Wenn ja, welche Körperteile?
ja
nein
2 = leicht
5 = moderat
8 = stark
9-10 = sehr stark
sehr
ziemlich
ein bisschen
überhaupt nicht
sehr
ziemlich
ein bisschen
überhaupt nicht
sehr
ziemlich
ein bisschen
überhaupt nicht
Frage betrifft mich nicht
sehr
ziemlich
ein bisschen
überhaupt nicht
Frage betrifft mich nicht
sehr
ziemlich
ein bisschen
überhaupt nicht
Frage betrifft mich nicht
sehr
ziemlich
ein bisschen
überhaupt nicht
Frage betrifft mich nicht
ja
nein
überhaupt nicht
sehr
ziemlich
ein bisschen
überhaupt nicht
Frage betrifft mich nicht
sehr
ziemlich
ein ein bisschen
überhaupt nicht
Frage betrifft mich nicht
sehr
ziemlich
ein bisschen
überhaupt nicht
Frage betrifft mich nicht